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重磅!2018年美国急性缺血性脑卒中早期管理指南发布
导读 

2018年国际卒中大会(ISC2018)第一天,美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)制定的2018年急性缺血性脑卒中早期管理指南正式发布。本指南取代了2013年以来一直使用的旧版指南,为相关医疗人员提供了全新的指导。医脉通第一时间为大家奉上本指南的推荐要点,供大家学习。


指南概览

2018年版美国急性缺血性脑卒中早期管理指南(以下简称“本指南”)为成年急性动脉性缺血性卒中患者提供了最新最全面的建议。指南内容涉及院前护理、紧急评估、静脉内和动脉内治疗、院内管理以及卒中事件发生两周内的二级预防措施。由于关于脑静脉窦血栓形成的新证据不足,因此本指南中,此类患者的管理意见并未更新。


正如之前人们所预测的,本指南最重要的更新便是扩大了静脉溶栓和机械取栓患者的入选标准,特别是增加了特定患者卒中后6~24小时内进行机械取栓的指导建议。除此之外,本指南还强调,有效的卒中治疗和预防措施应尽快开始,以及针对不同种族、年龄和性别的公共卒中教育计划的必要性。


推荐强度与证据等级

重磅!2018年美国急性缺血性脑卒中早期管理指南发布


指南重点推荐意见



 院前卒中管理和护理系统

应创建区域性卒中护理系统,其中应包括提供初步紧急护理的医疗机构,包括静脉阿替普酶的治疗;以及能够进行血管内卒中治疗的中心,并提供全面围手术期护理,适当时可以安排快速运输。(I,A)


紧急医疗护理的领导者应当与地方部门协调,并与医疗机构和当地专家协商,制定分诊规范和协议,以确保可以快速确认可疑或已知的卒中患者,并通过经过验证和标准化的卒中筛查工具进行评估,如FAST量表、洛杉矶院前卒中筛查或辛辛那提院前卒中量表。(I,B-NR)


对于卒中筛查阳性和/或强烈怀疑卒中的患者,应迅速将其运送至能够接受静脉阿替普酶治疗的最近医疗机构。(I,B-NR)



 机械取栓术

即使正在考虑血管内治疗,符合静脉阿替普酶治疗的患者也应接受静脉阿替普酶治疗。(I,A)


对于考虑进行机械取栓术的患者,在静脉给予阿替普酶后,不应观察以评估患者的临床反应。(III:有害,B-R)


对于满足下列所有标准的患者,应当进行可回收支架机械取栓术:(I,A)

卒中前改良Rankin评分(mRS)为0~1分;

颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞所致卒中;

年龄18岁及以上;

NIHSS评分为6分或更高;

ASPECTS评分为6分或更高;

症状出现后6小时内可以开始治疗(腹股沟穿刺)。

(本指南去掉了静脉阿替普酶预处理相关内容)


对于发病6小时内的以下患者,虽然获益仍不确定,但进行机械取栓术可能是合理的:(IIb,B-R)

大脑中动脉M2、M3段闭塞;

大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉的闭塞;

ASPECTS评分低(<6);

NIHSS评分低(<6);

基线功能状态mRS>1。


对于符合血管内治疗标准的患者,推荐在初始影像学评估期间进行非侵入性颅内血管检查,但如果有静脉阿替普酶治疗指征,不应延迟。对于符合指南标准可以接受静脉阿替普酶治疗的患者,如果尚未接受非侵入性血管成像作为最初卒中评估的一部分,建议在成像之前开始静脉阿替普酶治疗。应尽快获得非侵入性的颅内血管成像。(I,A)


对于符合血管内治疗标准的患者,如果怀疑患者为颅内大血管闭塞,并且患者没有肾功能损害病史,在获得血清肌酐浓度检查结果之前进行CTA是合理的。(IIa,B-NR)

(观察性研究表明,CTA后造影剂肾病的风险较低,特别是在没有肾功能不全的情况下,而等待实验室结果可能会导致治疗延误)


对于准备进行机械取栓术的发病6小时以内的患者,不推荐除了CT、CTA、MRI、MRA以外的额外影像学检查,如灌注检查。(III:无获益,B-R)


对于特定的急性缺血性脑卒中患者,若患者最后已知正常时间在6~16小时以内,在前循环中有大血管闭塞,并且符合其他DAWN或DEFUSE-3研究的资格标准,则推荐进行机械取栓术。(I,A)


对于特定的急性缺血性脑卒中患者,若患者最后已知正常时间在16~24小时以内,在前循环中有大血管闭塞,并且符合其他DAWN研究的资格标准,则进行机械取栓术是合理的。(IIa,B-R)


对于最后已知正常时间在6~24小时以内的前循环大血管闭塞患者,建议进行CT灌注、MRI DWI扫描或MRI灌注成像,以协助选择可以进行机械取栓术治疗的患者,但需要严格符合显示出治疗获益的随机对照研究的影像学和其他标准。(I,A)


在一些情况下,使用除支架回收装置以外的机械取栓装置,作为机械取栓术的一线装置可能是合理的,但是支架回收装置仍然是首选。(IIb,B-R)


根据患者危险因素、手术技能和其他临床因素进行个体化评估,来选择急性缺血性卒中血管内治疗的麻醉方法是合理的。目前仍需进一步的随机试验数据。(IIa,B-R)



 静脉溶栓

对于缺血性卒中症状发作或最后已知正常时间在3小时内的患者,静脉注射阿替普酶(0.9 mg/kg,其中最初10%在1分钟内推注,60分钟内最大剂量90 mg)是合理的。临床医生应对患者相应的适应证标准进行审查。(I,A)


对于缺血性卒中症状发作或最后已知正常时间在3~4.5小时的患者,静脉注射阿替普酶(0.9 mg/kg,其中最初10%在1分钟内推注,60分钟内最大剂量90 mg)也是合理的。临床医生应对患者相应的适应证标准进行审查。(I,BR)


对于在3~4.5小时治疗时间窗内的轻型卒中患者,静脉阿替普酶溶栓可能是合理的。应当对治疗的风险和获益进行权衡。(IIb,B-NR)


对于既往在MRI上显示少数(1~10个)脑微出血,而其他方面符合资格的患者,静脉注射阿替普酶是合理的。(IIa,B-NR)


对于既往已经证实有脑微出血高负担(>10个)而其他方面符合资格的患者,静脉注射阿替普酶可能与症状性颅内出血风险增加有关,治疗的获益不确定。如果有潜在的实质性获益,治疗可能是合理的。(IIb,B-NR)


对于已知镰状细胞病的急性缺血性卒中患者,静脉阿替普酶溶栓可能是有益的。(IIa,B-NR)


由于从症状发作到治疗的时间对患者预后的影响重大,因此不应为了监测患者有无进一步改善而延迟静脉阿替普酶治疗。(III:有害,C-EO)


由于一般人群中出现意外的血小板计数或凝血异常的风险极低,如果没有怀疑患者血液学检查有异常的理由,那么在等待血液或凝血功能检测时,不要延迟急诊静脉阿替普酶治疗是合理的做法。(IIa,B-NR)


临床医生应该意识到,低血糖和高血糖可能模仿急性脑卒中的表现,并应在静脉注射阿替普酶之前确定血糖水平。静脉阿替普酶不适用于非血管性疾病。(III:无获益,B-NR)


阿昔单抗不应与静脉阿替普酶同时使用。(III:有害,B-R)


对于在过去24小时内接受了治疗剂量的低分子肝素(LMWH)的患者,不应给予静脉阿替普酶。(III:有害,B-NR)


在阿替普酶治疗24小时内(有或无血管内治疗)抗血栓的风险尚不确定。在存在伴随病症的情况下,如果给予抗血栓治疗可以提供实质性获益,或不抗血栓会造成重大风险,可以考虑使用这种治疗。(IIb,B-NR)


除阿替普酶和替奈普酶外,静脉纤维蛋白降解剂和静脉纤维蛋白溶解剂的获益仍然未经证实,因此不建议在临床试验之外使用它们。(III:无获益,B-R)


目前尚未证明替奈普酶0.4 mg / kg单次静脉推注给药优于或劣于阿替普酶,但对于轻微神经功能障碍和无严重颅内血管阻塞的患者,可以考虑作为阿替普酶的替代。(IIb,B-R)


不建议使用超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗。(III:无获益,B-R)



 院内治疗

对于血压低于220/120 mmHg,没有接受静脉阿替普酶或血管内治疗,并且没有需要急性降压治疗的共病的患者,在急性缺血性卒中后48~72小时内开始或重新开始治疗高血压,不能有效地防止死亡或功能依赖。(III:无获益,A)


对于血压高于220/120 mmHg,没有接受静脉阿替普酶或血管内治疗,并且没有需要急性降压治疗的共病的患者,在急性缺血性卒中后48~72小时内开始或重新开始治疗高血压的获益尚不确定。卒中发作后24小时内血压降低15%可能是合理的。(IIb,C-EO)


对于急性缺血性卒中患者,当病情需要时(如伴随急性冠脉事件、急性心力衰竭、主动脉夹层、溶栓后症状性颅内出血或先兆子痫/子痫),应进行早期降压治疗。最初血压降低15%可能是安全的。(I,C-EO)


对于无法移动的卒中患者,若无禁忌证,除了常规护理(阿司匹林和补液)之外,还推荐使用间歇式气动压缩装置进行常规护理,以减少深静脉血栓的风险。(I,B-R)


对于无法移动的卒中患者,预防性皮下注射肝素(普通肝素或低分子肝素)的获益并不确定。(IIb,A)


当使用预防性抗凝时,预防剂量的低分子肝素是否更优于预防剂量的普通肝素仍不确定。(IIb,B-R)


在患者开始进食、饮水或接受口服药物之前进行吞咽困难筛查,来确认误吸风险增加的患者是合理的。(IIa,C-LD)


对于准备进行颈动脉内膜剥脱术或支架植入术的非致残性(mRS 0~2)急性缺血性脑卒中患者,应当入院24小时内常规进行颈部血管非侵入性成像。(I,B-NR)


对于轻型非致残性卒中患者,当具有血运重建二级预防的指征时,应在卒中发病后48小时至7天之间执行,如果没有早期血运重建的禁忌证,则不要延误治疗。(IIa,B-NR)


为了进行二级预防,在特定的患者中,进行某些评估检查可能是合理的。证据不支持在急性缺血性脑卒中患者中常规应用的检查可见下表。


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