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张澍教授:中国房颤卒中防治的现状与展望

2017年12月14-16日,由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会主办的“2017年脑卒中防治工作总结暨第十次中国卒中中心建设工作会议”在云南昆明成功召开。会中,国内脑血管病领域的众多知名专家纷纷发言与授课,脑防委办公室现将部分专家现场讲话录音整理后分期发布,供大家学习交流。本期讲稿人:中国医学科学院阜外医院张澍教授。

中国房颤卒中防治的现状与展望

张澍教授:中国房颤卒中防治的现状与展望

中国房颤流行病学数据:欧美数据显示,>20岁人群房颤患病率为3%。

据2008年发表数据显示,我国30岁至85岁居民中有800万房颤患者,房颤患病率达0.77%,随着老龄化加剧,AF患者将进一步增加。随诊筛查手段的进步,房颤检出率还会进一步提高。

房颤筛查手段:体格检查---心律不齐;体表心电图---常规导联ECG、Holter、长时程ECG

 有创性ECG---CIED(PM/ICD/CRT);皮下可植入式心电记录设备;24小时 Holtervs.14天贴附式心电记录仪;在穿戴时间内,贴附式心电记录仪检测出96例心律失常事件vsHolter检测出61例心律失常事件(P<0.001)。贴附式心电记录仪较Holter检测出了更多的心律失常事件;30天动态ECG监测显著提高房颤检出率。新的技术可以帮助方便检出更多隐匿性房颤---iPhone ECG 检测房颤。

CRYSTAL研究:ICM(可植入式心电监测设备)优于传统ECG:随访6个月,ICM组房颤检出率为8.9%vs对照组房颤检出率1.4%(HR6.4;95% CI1.9-21.7;P<0.001)。随访12个月,ICM组房颤检出率12.4%vs对照组房颤检出率2.0%(HR 7.3; 95% CI 2.6-20.8;P<0.001)

房颤的::约有20-30%卒中事件由房颤引起;房颤患者的卒中风险高出5倍;房颤所致脑卒中具有高致残率、高病死率及高复发率的特点:第一年死亡率高达50%;第一年严重致残率高达73%;第一年累计复发率高达6.9%。在中国,卒中是死亡的首要原因,同时也是疾病负担的首要原因。

房颤显著增加缺血性卒中患者致残、致死率;我国缺血性卒中合并房颤患者1年后复发率、致死率、致残率高。

张澍教授:中国房颤卒中防治的现状与展望

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张澍教授:中国房颤卒中防治的现状与展望

张澍教授:中国房颤卒中防治的现状与展望

张澍教授:中国房颤卒中防治的现状与展望

张澍教授:中国房颤卒中防治的现状与展望

张澍教授:中国房颤卒中防治的现状与展望

张澍教授:中国房颤卒中防治的现状与展望

中国房颤患者卒中预防指南:非瓣膜病房颤卒中的风险评估目前推荐CHA2DS2-VASc评分系统。瓣膜性心脏病患者具有明确的抗凝指证,无需评估。出血风险评估推荐HAS-HLED评分系统。

中国房颤患者抗凝治疗现状:中国非瓣膜性房颤患者口服抗凝药比例仅为11%,瓣膜性房颤患者口服抗凝药比例仅为40%,均远低于欧美国家;凝治疗是预防和减少AF所致卒中的有效手段,然而在我国大多数AF患者未进行抗凝治疗,而接受抗血小板治疗比例较高。

中国老年房颤患者抗凝治疗严重不足;CAFR研究中的380例发生过缺血性脑卒中的患者,卒中后12个月整体抗凝率仅为27.71%。40%的卒中后房颤患者未接受任何抗栓治疗;32.89%的卒中后房颤患者接受抗血小板治疗。即使接受华法林抗凝治疗的患者,抗凝达标率(INR2.0-3.0)也仅为36%,大多维持在INR<2.0。

导致我国抗凝治疗严重不足的三大原因:华法林存在诸多局限性;抗凝意识不足;抗血小板药物错误使用。

如何改善目前房颤卒中预防现状:提高医生和患者的抗凝意识:所有CHA2DS2-VASc评分≥2的男性患者均需口服抗凝以预防卒中;所有CHA2DS2-VASc评分≥3的女性患者均需口服抗凝以预防卒中。多项有影响力的研究均建议:抗血小板治疗地位应下降。2014年回顾性研究显示:房颤患者中,阿司匹林较未治疗组显著增加卒中风险;阿司匹林显著增加出血及死亡风险;新型口服抗凝药:2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南明确指出:新型口服抗凝药对比华法林有显著优势。

中国房颤患者卒中预防指南-抗凝药物选择

瓣膜性房颤患者推荐华法林治疗:非瓣膜性房颤患者,相较于华法林,更推荐NOAC进行抗凝治疗;既往有卒中或TIA或CHA2DS2-VASc评分≥2的非瓣膜性性房颤患者抗栓治疗,可考虑选用华法林,亦可选用NOAC;NOAC也可用于华法林治疗INR控制不理想时;2016 ESC房颤管理新指南对左心耳封堵术的推荐级别与之前相同,维持IIb推荐;左心耳封堵的适应证与禁忌证:2014年LAA封堵国内专家共识:

适应证(IIa B)

CHA2DS2-VASC Score≥2 with AF,同时具有下列情况之一

不适合长期口服抗凝者

服用华法林,INR达标的基础上仍发生卒中或栓塞事件

HAS-BLED≥3

禁忌证

左房内径>65mm,经TEE发现心内血栓/左心耳浓密自发显影、严重二尖瓣病变或心包积液

预计生存期<1年

需华法林抗凝治疗的除房颤外其他疾病的病人(Indication for Warfarin Except AF)

张澍教授:中国房颤卒中防治的现状与展望

张澍教授:中国房颤卒中防治的现状与展望

张澍教授:中国房颤卒中防治的现状与展望

张澍教授:中国房颤卒中防治的现状与展望

中国房颤患者众多,卒中发生率高。

房颤抗凝率严重不足,房颤患者卒中预防刻不容缓,需与国际接轨并结合我国国情规范房颤抗凝治疗。

新型口服抗凝药有望改变中国房颤患者抗凝治疗现状。

应积极推进左心耳封堵等新的房颤抗凝治疗方法并建立严谨的治疗程序。



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